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          引起不孕的發病原因分為男性不孕和女性不孕,1992年被世界衛生組織在診斷和治療不孕症最廣泛應用該分類。首要的病因診斷依次是:排卵障礙、精液異常、輸卵管異常、不明原因的不孕、子宮内膜異位症和其他如免疫學不孕。另外因素是宮頸因素,包括占所有宮頸因素超過5%的宮頸狹窄。女性不孕主要以排卵障礙,輸卵管因素,子宮内膜容受性異常為主,男性不孕主要是生精異常及排精障礙。

1.女性不孕
(1)輸卵管性不孕輸卵管在撿拾卵子和運輸卵子、精子和胚胎方面發揮着重要作用;輸卵管也是精子獲能,精卵相遇、受精的場所。感染和手術操作極易使輸卵管黏膜受損,進而纖毛消失,蠕動障礙,以及阻塞或與周圍組織粘連,影響輸卵管的通暢性功能。因此,輸卵管阻塞或通而不暢是女性不孕的重要原因。①感染盆腔感染是導緻輸卵管性不孕的主要因素。感染不僅引起輸卵管阻塞,且因瘢痕形成,使輸卵管壁僵硬和輸卵管周圍粘連,改變其與卵巢的關系,影響輸卵管的拾卵及運送功能。感染的病原體可由需氧和厭氧菌所緻,也可由衣原體、結核杆菌、淋病雙球菌、支原體等所緻。②子宮内膜異位症盆腔子宮内膜異位症、卵巢子宮内膜異位症可形成腹膜粘連帶,使輸卵管傘端外部粘連或卵巢周圍粘連,使成熟卵不能被攝入輸卵管;引起的廣泛粘連還可影響受精卵的運行。③輸卵管結核輸卵管結核在生殖器結核中最常見,表現為輸卵管增粗肥大、傘端外翻如煙鬥狀,甚至傘端封閉;輸卵管僵直、結節狀,部分可見幹酪樣團塊或腹膜有粟粒樣結節。約半數輸卵管結核患者同時有子宮内膜結核。④輸卵管絕育術後引起輸卵管積水較常見,成為輸卵管複通術後影響功能的重要因素。絕育術後輸卵管近端組織和細胞的病變與絕育時間長短有關,因此絕育術後時間越長,複通成功率越低。
(2)排卵障礙導緻的不孕慢性排卵障礙是很多内分泌疾病的共同表現,占婦女的20%~25%。臨床表現主要為月經不規則甚至閉經,周期短于26天或長于32天提示有排卵異常。病史還可反映多毛症、男性化、溢乳及雌激素過少等内分泌病紊亂的信号。1993年世界衛生組織(WHO)制定了無排卵的分類标準,共分為三大類。WHOⅠ型(低促性腺激素性無排卵),WHOⅡ型(正常促性腺激素性無排卵),WHOⅢ型(高促性腺激素性無排卵)。WHOⅠ型:包括下丘腦閉經(壓力、減重、鍛煉、神經性厭食及其他)、Kallmann綜合征(促性腺激素釋放激素前體細胞移行異常)和促性腺激素缺陷等。典型的表現是低促性腺激素性腺功能減退:FSH低、E2低而泌乳素和甲狀腺素正常。WHOⅡ型:臨床上所碰到的大部分患者。即具有正常促性腺激素的卵巢功能紊亂,伴有不同程度的無排卵或月經稀發。包括:PCOS,卵泡膜細胞增生症和HAIRAN綜合征(多毛,無排卵,胰島素抵抗和黑棘皮症)。典型表現是:FSH、E2和泌乳素正常,但LH/FSH常異常升高。WHOⅢ型:患者主要是終末器官的缺陷或抵抗,表現為高促性腺激素性腺功能減退,包括卵巢早衰和性腺發育不全(卵巢抵抗)。典型表現為FSH及LH升高,低E2。這類患者的特點是對誘發排卵的反應差,卵巢功能已減退。
(3)免疫性不孕目前與不孕有關的自身抗體分兩類:非器官特異性自身抗體和器官特異性自身抗體。前者指針對存在于不同組織的共同抗原的抗體,如抗磷脂抗體(APA)、抗核抗體(ANA)、抗DNA抗體等;後者指隻針對某個特異性器官組織自身抗原的抗體如抗精子抗體(ASAb)、抗卵巢抗體(AOVAb)、抗子宮内膜抗體(AEMAb)和抗絨毛膜促性腺激素抗體(AhCGAb)等。目前對非器官特異性自身抗體針對的抗原性質比較了解,檢測APA和ANA的技術也較為成熟和标準,臨床資料豐富;而器官特異性自身抗體針對的抗原成分複雜,檢測的标準化程度低,它們與不孕的關系亦因檢測數據分析、統計困難而不易明确,從而影響對自身抗體陽性的不孕患者的處理。
(4)不明原因的不孕一對不孕夫婦所檢查的各項指标都正常,而不孕原因又無法解釋的時候,即診斷為不明原因的不孕症。推測不明原因不孕症的病因可能有以下幾方面:①不良的宮頸分泌物影響;②子宮内膜對早期胚胎的接受性較差;③輸卵管的蠕動功能不良;④輸卵管傘端拾卵功能缺陷;⑤黃素化不破裂綜合征;⑥輕微的激素分泌欠佳,如黃體功能不足;⑦精子和卵子受精能力受損;⑧輕度子宮内膜異位症;⑨免疫因素,如抗精子抗體、抗透明帶抗體或抗卵巢抗體;⑩腹膜巨噬細胞功能異常;腹腔液中抗氧化功能受損。
2.男性不孕
(1)生殖器官等異常①先天異常:睾丸的先天性發育異常包括無睾症、曲細精管發育不全(Klinefelter)、XYY綜合征、男性假兩性畸形等。Klinefelter綜合征染色體核型多為47,XXY;患者乳房女性化;睾丸小而硬,曲細精管玻璃樣變和纖維化,精子發生完全停止或嚴重減少。睾丸下降異常也是男性不育的重要原因。睾丸下降異常時曲細精管内生殖細胞的數目減少,睾丸體積縮小,重量也下降。睾丸在腹壁或腹腔内的位置越高,則曲細精管的損傷越大。雙側睾丸下降異常患者如不治療,生育的可能性很小。②輸精管梗阻:輸精管、精囊先天性缺如,特征是精液量少,常不足1ml,精漿無果糖;炎症性梗阻,如雙側附睾結核;射精管梗阻較少見。手術損傷或輸精管結紮等;以及前列腺炎、精囊炎均可引起精液質量明顯下降。③精索靜脈曲張:可導緻睾丸血液淤積,有效血流量減少,生精的正常微環境遭到破壞,最終使精原細胞退化、萎縮,精子生成減少,活力減弱,畸形精子增多,嚴重者可無精子。④雄激素靶器官病變,分兩種類型:完全性如睾丸女性化;不完全性如Reifenstein綜合征。
(2)内分泌異常①主要原因是促性腺激素合成或分泌功能障礙。Kallmann綜合征又稱選擇性促性腺功能低下型性腺功能減退症,為下丘腦GnRH脈沖式釋放功能障礙,是常染色體隐性遺傳病。臨床特征是性成熟障礙,伴有嗅覺喪失,睾丸小、睾丸下降異常、小陰莖及尿道下裂。血清睾酮水平低,LH和FSH水平處于同年齡組正常值下限。②選擇性LH缺陷症:患者血清FSH水平正常,LH和睾酮水平低下,男性化不足,乳房發育,但睾丸大小正常,精液内有少量精子,故又稱“生育型”無睾綜合征。③腎上腺皮質增生症中常與不育相關的是21-羟化酶缺陷,皮質激素合成減少,引起ACTH增加,腎上腺皮質受到ACTH的過度刺激而合成大量睾酮,後者抑制垂體促性腺激素的分泌,從而導緻不育。
(3)性功能障礙包括性欲減退、勃起功能障礙、早洩、不射精和逆行射精等,精液不能正常射入陰道。
(4)免疫因素分為兩類,由男性産生的抗精子自身免疫和由女性産生的抗精子同種免疫。精子與免疫系統由于血睾屏障的作用而隔離,故無論對男性或女性,精子抗原為外來抗原,具有很強的抗原性。血睾屏障及精漿内免疫抑制因子等因素共同建立了一套完整的免疫耐受機制,當發生睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、精囊炎,或行輸精管結紮等手術後,上述免疫耐受機制被破壞,即可能發生抗精子免疫反應。
(5)感染因素腮腺炎病毒可引起睾丸炎,嚴重者可引起永久性曲細精管破壞和萎縮而發生睾丸功能衰竭;梅毒螺旋體也可以引起睾丸炎和附睾炎;淋病、結核、絲蟲病可引起輸精管梗阻;精液慢性細菌感染,或支原體、衣原體感染可使精液中白細胞計數增多,精液質量降低,未成熟精子增加。
(6)理化因素與環境污染生精上皮為快速分裂細胞,故易受理化因素損害。①熱、放射線和有毒物質均可使生精上皮脫落,或影響間質細胞和支持細胞功能,妨礙生精過程。生精上皮對放射線敏感。環磷酰胺、氮芥等化療藥物直接損害生精上皮和間質細胞功能。②某些環境毒素與天然激素有類似的作用或結構,例如多氯聯苯(PCB)、四氯聯苯(TCDD)、二氯二苯雙氯乙烷(DDT)、己烯雌酚(DES)等。這些毒素通過污染空氣、水和食物鍊而影響人類健康,包括男性精子的數量和質量持續下降。
(7)藥物手術史化療及抗高血壓藥物等可直接或間接影響精子生成。既往盆腔手術史、膀胱、前列腺手術史有可能引起射精功能減退;疝修補術或睾丸固定術有可能影響精索或睾丸供血。
(8)不明原因的不育男性不育中約31.6%的患者經過目前常用的檢查方法仍不能查出确切病因。

臨床表現
不孕症共同的臨床表現為夫妻規律性生活1年,未避孕未孕。不同病因導緻的不孕症可能伴有相應病因的臨床症狀。

 

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